インフルエンザの予診票です。
(当院専用ですので、他院では使えません)
下記リンクをクリックし、可能であればそのまま印刷、
もしくは「ファイルを保存する」 等、でダウンロードしてお使いください。
(もしくは、右クリックし、「名前を付けてリンク先を保存」、「対象をファイルに保存」、など )
予診票(小児用−1回目)(高校生以下)
(PDF版)
予診票(成人用) (高卒以上)
(PDF版)
2回目の予診票は、1回目の接種時にお渡しします。