インフルエンザの予診票です。
    
(当院専用ですので、他院では使えません)

  
下記リンクをクリックし、可能であればそのまま印刷、
  もしくは「ファイルを保存する」 等、でダウンロードしてお使いください。
   (もしくは、右クリックし、「名前を付けてリンク先を保存」、「対象をファイルに保存」、など )


     予診票(小児用−1回目)(高校生(浪人生)以下)
         (Word 版)  (PDF版)

     予診票(成人用)      

         (Word 版)  (PDF版)


       2回目の予診票は、1回目の接種時にお渡しします。

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